Тестирование на фертильность: какие тесты ожидать, когда обращаться за помощью и что означают результаты

Решение обратиться за тестированием на фертильность может быть одним из самых эмоционально сложных решений для пары. Могут возникать опасения по поводу того, что покажут тесты, тревога по поводу процесса или неуверенность в том, когда действительно наступает подходящее время для обращения за помощью. В Гонконге, где доступ к мировому уровню репродуктивной медицины отличный, но где культурные установки по вопросам фертильности иногда создают барьеры для обращения за помощью, четкое понимание процесса тестирования может помочь парам принимать информированные и своевременные решения.

Это руководство объясняет весь процесс обследования фертильности — какие тесты обычно рекомендуются, что они измеряют, что означают результаты и, что важно, когда перестать ждать и начать обследование. Независимо от того, только ли вы начали задумываться о своей фертильности или уже были направлены к специалисту, эта статья поможет вам уверенно пройти этот процесс.

Когда следует обращаться за тестированием на фертильность?

Решение о том, когда обращаться за тестированием на фертильность, зависит в первую очередь от возраста и известной медицинской истории. Общие рекомендации, используемые специалистами по репродукции, таковы:

• Моложе 35 лет: обращайтесь за обследованием после 12 месяцев регулярных незащищенных половых актов без зачатия
• 35–37: Обращайтесь за обследованием через 6 месяцев
• Старше 37 лет: обращайтесь за обследованием через 3 месяца или немедленно, если есть известные факторы риска
• В любом возрасте обращайтесь за обследованием немедленно, если: у вас нерегулярные или отсутствующие менструальные циклы; известен или подозревается эндометриоз, СПКЯ или аномалии матки; были ранее тазовые инфекции или операции; два и более предыдущих выкидыша; известны мужские факторы бесплодия; или есть история лечения рака

Возрастные сроки отражают реальность снижения качества и количества яйцеклеток с возрастом, особенно более быстрое снижение, которое происходит в конце 30 лет. Ждать традиционный «один год», если вам уже 38 или 39, просто не рекомендуется — более раннее обследование и, при необходимости, более раннее лечение дают вам наилучшие шансы на успех.

Также стоит отметить, что тестирование на фертильность можно проводить проактивно, даже до того, как вы начнете активно пытаться зачать ребенка. «Проверки репродуктивного здоровья» или «тесты резерва яичников» становятся все более популярными среди женщин в возрасте от конца 20 до 30 лет, которые хотят понять свой репродуктивный график. Хотя эти тесты не могут с уверенностью предсказать будущую фертильность, они могут предоставить полезную информацию для планирования семьи.

Первичное обследование: что сначала порекомендует ваш терапевт или клиника

Перед переходом к специализированным тестам ваш терапевт или общая клиника репродуктивного здоровья могут начать базовое обследование фертильности. В Гонконге это часто можно организовать достаточно быстро в частном секторе.

Для женщин: начальные анализы крови

Гормональный панель на 2–3-й день

Анализы крови, взятые на 2–3-й день менструального цикла, дают базовую оценку репродуктивных гормонов. Обычно включают:

• ФСГ (Фолликулостимулирующий гормон): Повышенный ФСГ на 3-й день указывает на сниженный овариальный резерв — гипофиз работает интенсивнее, чтобы стимулировать фолликулы. Нормальный уровень обычно ниже 10 МЕ/л; уровни выше 12–15 МЕ/л вызывают беспокойство
• ЛГ (Лютеинизирующий гормон): Соотношение ЛГ к ФСГ может указывать на СПКЯ (повышенное соотношение ЛГ:ФСГ) или другие проблемы гипофиза
• Эстрадиол (E2): Повышенный уровень эстрадиола на 3-й день может искусственно подавлять ФСГ, делая его уровень нормальным, хотя на самом деле он повышен; всегда интерпретируется вместе с ФСГ
• AMH (Антимюллеров гормон): Современный золотой стандарт оценки овариального резерва; может измеряться в любой день цикла; отражает пул развивающихся фолликулов. Низкий AMH указывает на сниженный овариальный резерв; высокий AMH может свидетельствовать о СПКЯ
• Пролактин: Повышенный пролактин (гиперпролактинемия) может подавлять овуляцию; причины включают аденомы гипофиза, дисфункцию щитовидной железы и некоторые лекарства
• ТТГ (Тиреотропный гормон): Заболевания щитовидной железы — как гипотиреоз, так и гипертиреоз — могут значительно ухудшать фертильность и повышать риск выкидыша; функцию щитовидной железы всегда следует оценивать
• Прогестерон (21-й день): Уровень прогестерона, измеренный примерно через 7 дней после овуляции (около 21-го дня при 28-дневном цикле или с корректировкой для более длинных циклов), подтверждает факт овуляции; уровни выше 30 нмоль/л указывают на нормальную овуляцию

Визуализационные тесты для оценки женской фертильности

Трансвагинальное УЗИ

Трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ) является основой обследования фертильности у женщин. Маленький датчик, вводимый во влагалище, обеспечивает детальный обзор матки и яичников. Исследование оценивает:

• Подсчет антральных фолликулов (AFC): Количество мелких покоящихся фолликулов, видимых на обоих яичниках; вместе с AMH это лучший показатель овариального резерва и вероятного ответа на стимуляцию
• Анатомия матки: Размер, форма и структура матки; миомы, полипы и врожденные аномалии матки могут влиять на фертильность и исходы беременности
• Морфология яичников: Внешний вид яичников; поликистозная морфология яичников (множество мелких фолликулов, расположенных по периферии) указывает на СПКЯ; также могут быть видны эндометриомы (кисты яичников)

Гистеросальпингография (ГСГ)

Гистеросальпингография (ГСГ) — это рентгенологическая процедура, оценивающая проходимость маточных труб. Контрастное вещество вводится через шейку матки, и делаются рентгеновские снимки, показывающие, свободно ли вещество проходит через трубы и попадает в тазовую полость. Закупорка труб — часто вызванная предыдущей инфекцией или эндометриозом — препятствует встрече яйцеклетки со сперматозоидом. ГСГ может быть неприятной, но обычно хорошо переносится и занимает всего 15–30 минут в амбулаторных условиях.

Альтернативой гистеросальпингографии (ГСГ) является HyCoSy (гистеро-контрастная сонография), которая использует ультразвук вместо рентгена и все чаще предпочитается в специализированных центрах ультразвуковой диагностики из-за отсутствия радиационного воздействия.

Анализ спермы: основной тест для мужчин

Мужской фактор бесплодия составляет примерно 40–50% случаев бесплодия, однако анализ спермы иногда организуют последним, а не первым. Анализ спермы неинвазивен, относительно недорог и может быстро выявить значительные проблемы мужского фактора. Его всегда следует проводить на ранних этапах обследования — одновременно с женскими тестами, а не после них.

Комплексный анализ спермы измеряет:

• Объем: Нормой считается 1,4 мл и более; низкий объем может указывать на обструкцию эякуляторного протока или ретроградную эякуляцию
• Концентрация: Нормой считается 16 миллионов сперматозоидов на миллилитр и более (референсные значения ВОЗ 2021); олигозооспермия означает низкое количество сперматозоидов
• Общая подвижность: Нормой считается 42% и более сперматозоидов с любой подвижностью; прогрессивная подвижность (движение вперед) должна составлять не менее 30%
• Морфология: Процент сперматозоидов с нормальной формой; нормой считается 4% и более по строгим критериям Крюгера (морфология Тайгерберга)
• Жизнеспособность: Процент живых сперматозоидов; актуально при очень низкой подвижности

Качество спермы сильно варьируется — оно может значительно изменяться в зависимости от недавних заболеваний (лихорадка за последние 3 месяца может ухудшить производство спермы), стресса и других факторов. Если первый анализ спермы показывает отклонения, его следует повторить через 6–12 недель перед тем, как делать окончательные выводы.

Продвинутые и специализированные тесты

Если первоначальные исследования не объясняют проблему с фертильностью или перед переходом к ЭКО, могут быть рекомендованы более продвинутые тесты:

Тестирование фрагментации ДНК спермы

Стандартный анализ спермы измеряет количество и подвижность сперматозоидов, но не может оценить целостность генетического материала (ДНК) в них. Фрагментация ДНК сперматозоидов — это разрывы или повреждения в цепочках ДНК, которые могут ухудшать оплодотворение, развитие эмбриона и увеличивать риск выкидыша. Этот тест всё чаще рекомендуется парам с необъяснимым бесплодием, повторными выкидышами, неудачными циклами ЭКО или если у мужчины возраст старше или есть известные факторы образа жизни, связанные с окислительным стрессом.

Генетическое тестирование

Кариотипирование — анализ хромосомной структуры — может быть рекомендовано обоим партнёрам при повторных выкидышах, множественных неудачах ЭКО или серьёзных аномалиях спермы. Тестирование на микроделеции Y-хромосомы рекомендуется мужчинам с очень низким количеством спермы или азооспермией. Также могут проводиться тесты на специфические генетические состояния, связанные с проблемами фертильности (например, мутации CFTR у мужчин без спермы).

Тестирование рецептивности эндометрия

Для женщин с повторными неудачами имплантации при ЭКО новые тесты, такие как ERA (тест на рецептивность эндометрия) или EMMA/ALICE (оценка микробиома эндометрия), могут дать информацию о оптимальном времени переноса эмбриона и состоянии маточной среды. Эти тесты пока не рекомендуются для рутинного использования, но могут быть уместны в отдельных случаях.

Иммунологическое тестирование

Некоторые случаи необъяснимого бесплодия и повторных выкидышей имеют иммунологические причины. Тестирование на антипhospholipidные антитела (APA), активность естественных киллеров и другие иммунные маркеры может быть актуально в таких ситуациях. Иммунологические причины проблем с фертильностью лечатся иначе, чем анатомические или гормональные, и может потребоваться консультация репродуктивного иммунолога.

Понимание ваших результатов тестов

Получение результатов тестов на фертильность может быть ошеломляющим, особенно если они показывают отклонения. Вот несколько важных аспектов, которые стоит учитывать:

• Один аномальный результат редко рассказывает всю историю — фертильность — это сложная система, и многие пары с одним или несколькими аномальными результатами тестов всё же могут зачать ребёнка
• AMH отражает количество (сколько яйцеклеток у вас осталось), но не качество — качество яйцеклеток в первую очередь определяется возрастом и в настоящее время не может быть измерено напрямую
• Результаты тестов находятся на спектре; результат, который считается «пограничным» или «низко нормальным», отличается от значительно аномального
• Многие результаты тестов могут со временем меняться — как в лучшую, так и в худшую сторону
• Результаты всегда должны интерпретироваться квалифицированным специалистом с учётом вашей полной медицинской истории, возраста и репродуктивных целей

Часто задаваемые вопросы

Сколько времени занимает полное обследование на фертильность?

Полное обследование фертильности обычно занимает 4–8 недель, в основном потому, что некоторые тесты (особенно гормональный панель на 2–3 день цикла и прогестерон на 21 день) должны проводиться в определённые дни менструального цикла. В частном секторе Гонконга обследование часто можно организовать достаточно быстро после консультации со специалистом. Большинство клиник стремятся завершить полное обследование в течение одного-двух менструальных циклов.

Могу ли я пройти тесты на фертильность без консультации врача?

В Гонконге несколько частных клиник репродуктивной медицины и некоторые диагностические центры предлагают проверки фертильности, к которым можно обратиться самостоятельно. Однако интерпретация результатов без консультации специалиста может быть вводящей в заблуждение — знание вашего уровня AMH или результатов анализа спермы без клинического контекста имеет ограниченную ценность, а тревожные результаты могут быть неправильно поняты без объяснения эксперта. По возможности обследование фертильности должно проводиться и интерпретироваться квалифицированным репродуктивным специалистом.

Означает ли нормальное обследование на фертильность, что я обязательно забеременею?

Нет. «Нормальное» обследование на фертильность означает, что стандартные измеряемые параметры находятся в пределах нормы, что обнадеживает. Однако фертильность зависит от многих факторов, которые стандартные тесты не измеряют — качество яйцеклеток (зависит от возраста и не может быть проверено напрямую), целостность ДНК спермы (не измеряется в базовом анализе спермы), внутриматочная среда, иммунологические факторы и загадочные ранние процессы развития эмбриона. Примерно у 15–20% пар с проблемами фертильности диагностируется «необъяснимое бесплодие» — нормальные тесты, но трудности с зачатием.

Что такое азооспермия и можно ли её лечить?

Азооспермия — это полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Она встречается примерно у 1% всех мужчин и у 10–15% мужчин с бесплодием. Существует два типа: обструктивная азооспермия, при которой сперматозоиды производятся, но не могут выйти из-за блокады (часто лечится хирургически или с помощью процедур извлечения спермы); и необструктивная азооспермия, при которой производство спермы сильно нарушено. Хирургические методы извлечения спермы (TESE, микро-TESE) могут успешно извлечь сперму из яичек у некоторых мужчин с необструктивной азооспермией, что позволяет провести ЭКО с ИКСИ. Это следует оценивать в специализированном андрологическом центре.

У меня низкий уровень AMH. Значит ли это, что я не могу иметь детей?

Нет. Низкий уровень AMH означает, что у вас меньшее количество оставшихся яйцеклеток (сниженный овариальный резерв), но это не значит, что у вас нет яйцеклеток или что они плохого качества. Многие женщины с низким уровнем AMH забеременевают естественным путем и с помощью ЭКО. Низкий AMH указывает на то, что ваша реакция на стимуляцию яичников при ЭКО может быть менее выраженной, а репродуктивное окно — короче среднего. Если ваш AMH низкий, обычно рекомендуется не откладывать лечение бесплодия, если вы хотите иметь детей.

В чем разница между специалистом по фертильности и гинекологом?

Гинеколог — это специалист по женскому репродуктивному здоровью в целом — менструальным проблемам, контрацепции, скринингу шейки матки и заболеваниям репродуктивных органов. Репродуктивный эндокринолог (РЭ) — это узкоспециализированный врач, прошедший дополнительное обучение по оценке и лечению бесплодия и репродуктивных расстройств, включая сложные гормональные нарушения и вспомогательные репродуктивные технологии. Для оценки фертильности, выходящей за рамки базовых тестов, и особенно для лечения рекомендуется обратиться к репродуктивному эндокринологу. В Гонконге несколько специализированных клиник предлагают услуги как квалифицированных гинекологов, так и репродуктивных эндокринологов.

Болезненна ли процедура ГСГ?

Гистеросальпингография (ГСГ) может быть неприятной, и ощущения сильно различаются — от легких спазмов до значительной боли. Дискомфорт обычно возникает во время введения контрастного вещества, когда оно проходит через матку и трубы. Некоторые врачи рекомендуют принять ибупрофен или парацетамол за 30–60 минут до процедуры. Тест длится всего 15–30 минут. Большинство женщин чувствуют себя хорошо после процедуры, хотя у некоторых могут быть легкие спазмы или небольшие кровянистые выделения в течение дня-двух. Взять выходной в день процедуры — разумное решение.

Можно ли проходить тесты на фертильность, принимая противозачаточные таблетки?

Некоторые тесты можно проводить, принимая противозачаточные таблетки, но другие — нет. Тест на АМГ можно делать в любое время, включая период приема гормональной контрацепции, хотя есть данные, что таблетки могут немного снижать показатели АМГ. Гормональные панели на 2–3-й день цикла (ФСГ, ЛГ, эстрадиол) и тесты на подтверждение овуляции (прогестерон на 21-й день) требуют естественного цикла и не проводятся во время приема гормональных контрацептивов. Анализ спермы у партнера можно делать в любое время. Для комплексной оценки женских гормонов необходимо прекратить прием гормональных контрацептивов на 1–3 месяца, желательно дольше.

Какие вопросы стоит задать специалисту по фертильности на первой консультации?

Ключевые вопросы, которые стоит задать: Какие тесты вы рекомендуете нам обоим и почему? Каков предполагаемый срок завершения обследований? Исходя из моего возраста и медицинской истории, как вы бы подошли к лечению при нормальных и при отклоняющихся результатах тестов? Каковы показатели успеха вашей клиники для моей возрастной группы? Есть ли изменения в образе жизни, которые могут повысить наши шансы? Сколько циклов ЭКО вы рекомендуете пройти, прежде чем рассматривать другие варианты? Какие услуги поддержки (консультации, рекомендации по питанию) предлагает ваша клиника? Не стесняйтесь просить объяснения простым языком — хороший специалист по фертильности всегда приветствует ваши вопросы.