СПКЯ и фертильность: как повысить шансы на зачатие при синдроме поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) встречается, по оценкам, у 8–13% женщин репродуктивного возраста во всём мире и является наиболее частой причиной ановуляторного бесплодия. Женщинам в Гонконге, которые пытаются забеременеть и столкнулись с диагнозом СПКЯ, важно понимать особенности этого состояния и стратегии повышения фертильности, эффективность которых подтверждена исследованиями. В этом подробном руководстве рассказывается, что такое СПКЯ, как он влияет на зачатие и какие естественные и медицинские методы наиболее эффективны, в том числе как Conceive Plus помогает женщинам с СПКЯ на пути к беременности.

Что происходит при СПКЯ

Несмотря на название, поликистозные яичники не являются определяющим признаком СПКЯ, и кисты есть не у всех женщин с этим синдромом. СПКЯ — прежде всего гормональное и метаболическое нарушение с тремя основными признаками (согласно Роттердамским критериям 2003 года):

1. Олигоовуляция или ановуляция: редкая, нерегулярная или отсутствующая овуляция — основная причина снижения фертильности при СПКЯ
2. Гиперандрогения: повышенный уровень андрогенов (тестостерона, ДГЭА-С), вызывающий такие симптомы, как акне, гирсутизм (избыточный рост волос на лице и теле) и поредение волос на голове
3. Поликистозная морфология яичников: 12 и более фолликулов в каждом яичнике или объём яичника >10ml по данным УЗИ

Для диагностики СПКЯ необходимо наличие как минимум двух из этих трёх признаков после исключения других заболеваний. Поэтому синдром проявляется у разных женщин по-разному: у одних наблюдаются тяжёлые симптомы и сильно нерегулярный цикл, у других симптомы выражены слабо, а цикл почти регулярный, но овуляция происходит не всегда.

К основным механизмам, лежащим в основе СПКЯ, относятся:

• Инсулинорезистентность: наблюдается у 70–80% женщин с СПКЯ. Повышенный уровень инсулина стимулирует яичники вырабатывать избыток андрогенов, нарушая развитие фолликулов и овуляцию.
• Избыточная секреция лютеинизирующего гормона (ЛГ): гипофиз выделяет слишком много ЛГ относительно ФСГ, что дополнительно стимулирует выработку андрогенов.
• Хроническое вялотекущее воспаление: способствует инсулинорезистентности и окислительному стрессу в яичниках.
• Нарушение регуляции гипоталамуса: генератор импульсов ГнРГ в головном мозге работает слишком часто, нарушая нормальное соотношение ФСГ и ЛГ.

Как СПКЯ влияет на фертильность

Основная проблема с фертильностью при СПКЯ — нерегулярная или отсутствующая овуляция. Если овуляция происходит нерегулярно, возможностей для зачатия в течение года просто меньше. У женщины с регулярным 28-дневным циклом бывает примерно 12 фертильных периодов в год, а у женщины с СПКЯ, у которой цикл длится 60–90 дней (или менструаций нет совсем), может быть всего 4–6 естественных возможностей забеременеть.

Помимо частоты овуляции, СПКЯ может влиять на:

• Качество яйцеклеток: длительное воздействие повышенного уровня андрогенов и инсулина нарушает среду внутри яичников и может ухудшать созревание ооцитов
• Рецептивность эндометрия: нерегулярный цикл и связанный с ним гормональный дисбаланс могут нарушать развитие слизистой оболочки матки
• Риск выкидыша: некоторые исследования показывают, что у женщин с СПКЯ несколько чаще происходит потеря беременности на раннем сроке; возможные причины — качество яйцеклеток, повышенный уровень андрогенов или нарушение функции эндометрия
• Ответ на ЭКО: у женщин с СПКЯ обычно высокий овариальный резерв (много фолликулов), но при стимуляции выше риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ)

Хорошая новость: при правильном подходе большинство женщин с СПКЯ могут забеременеть — часто достаточно целенаправленно изменить образ жизни и/или принимать лекарства, не прибегая к ЭКО.

Изменение образа жизни: основа лечения бесплодия при СПКЯ

Прежде чем обсуждать лекарства и добавки, важно понять: изменение образа жизни — это первая и наиболее эффективная мера для женщин с СПКЯ, особенно при инсулинорезистентности.

Контроль веса

Даже умеренное снижение веса (на 5–10% от массы тела) у женщин с избыточным весом и СПКЯ значительно снижает уровень инсулина и андрогенов, а во многих случаях восстанавливает овуляцию. Обзор Кокрейновского сотрудничества за 2016 год подтвердил, что изменение образа жизни, способствующее снижению веса и улучшению метаболического здоровья, было наиболее эффективным способом восстановить овуляцию у женщин с избыточным весом или ожирением и СПКЯ без применения лекарств.

Однако при СПКЯ похудеть сложнее: инсулинорезистентность способствует накоплению жира (особенно висцерального), а гормональный фон повышает эффективность усвоения калорий. Поэтому женщинам с СПКЯ нужно более тщательно подходить к физическим нагрузкам и корректировке питания.

Диета с низким гликемическим индексом

Поскольку инсулинорезистентность играет ключевую роль в патофизиологии СПКЯ, особенно полезна диета с низким гликемическим индексом. Это означает:

• Отдавайте предпочтение сложным углеводам (цельнозерновым продуктам, бобовым и некрахмалистым овощам), а не рафинированным углеводам и сахару
• Сочетание углеводов с белками, жирами и клетчаткой помогает сгладить скачки уровня глюкозы
• Сокращение потребления продуктов глубокой переработки, сладких напитков и выпечки
• Достаточное потребление белка для поддержания чувства сытости и мышечной массы

Было показано, что низкогликемическая диета значительно снижает уровень инсулина, улучшает профиль андрогенов и у некоторых женщин помогает восстановить регулярную овуляцию без каких-либо других вмешательств.

Физические упражнения

Аэробные упражнения и силовые тренировки повышают чувствительность к инсулину независимо от снижения веса. Метаанализ 2017 года показал, что как умеренные аэробные упражнения по 30 минут 3 раза в неделю, так и силовые тренировки 2–3 раза в неделю значительно снижают инсулинорезистентность и уровень андрогенов, а также помогают нормализовать менструальный цикл у женщин с СПКЯ. Сочетание обоих видов тренировок, по-видимому, приносит наибольшую пользу.

Лучшие добавки при СПКЯ и для повышения фертильности

Мио-инозитол (и D-хиро-инозитол)

Инозитол, пожалуй, лучше всего подтверждён исследованиями именно как добавка при СПКЯ. Мио-инозитол — изомер витамина B8, служащий вторичным посредником в передаче инсулиновых сигналов. У женщин с СПКЯ нарушен метаболизм инозитола, а его приём напрямую повышает чувствительность к инсулину.

Клинические данные убедительны: многочисленные рандомизированные контролируемые исследования показывают, что мио-инозитол (2–4 г в день) восстанавливает регулярную овуляцию у женщин с СПКЯ, снижает уровень андрогенов и соотношение ЛГ/ФСГ, а также улучшает качество яйцеклеток при ЭКО. Оптимальным для женщин, планирующих забеременеть, представляется сочетание мио-инозитола и D-хиро-инозитола в соотношении 40:1, соответствующем физиологическому соотношению в ткани яичников.

В знаковом итальянском рандомизированном контролируемом исследовании 2017 года выяснилось, что мио-инозитол не уступает метформину в восстановлении овуляции и улучшении гормонального профиля у женщин с СПКЯ — и при этом не вызывает желудочно-кишечных побочных эффектов, характерных для метформина.

Фолат/L-метилфолат

Крайне важен для профилактики дефектов нервной трубки и поддержки раннего развития эмбриона. Женщинам с СПКЯ, которые планируют забеременеть, следует ежедневно принимать 400–800 мкг фолата (или L-метилфолат, если у них есть варианты гена MTHFR). Фолат также может участвовать в регуляции среды фолликулов, на которую влияют андрогены.

Витамин D

Дефицит витамина D широко распространён среди женщин с СПКЯ: исследования показывают, что его недостаточно у 60–80% женщин с этим синдромом. Витамин D участвует в передаче инсулиновых сигналов, регуляции андрогенов и развитии фолликулов. Исследования показали, что приём добавок (обычно 1 000–2 000 МЕ в день) помогает снизить инсулинорезистентность и уровень андрогенов, а также восстановить регулярность менструального цикла у женщин с СПКЯ и дефицитом витамина D.

Магний

Магний повышает чувствительность к инсулину, а у женщин с СПКЯ его часто не хватает. Низкий уровень магния усугубляет инсулинорезистентность и связанный с ней избыток андрогенов. Приём магния в форме глицината или цитрата (200–400 мг в день для лучшего усвоения) поддерживает передачу сигналов инсулина, уменьшает воспаление и может помочь при тревожности и нарушениях сна, на которые часто жалуются женщины с СПКЯ.

N-ацетилцистеин (NAC)

NAC повышает чувствительность к инсулину и снижает окислительный стресс при СПКЯ. Метаанализ 8 РКИ показал, что по сравнению с плацебо NAC снижал уровень инсулина натощак, улучшал показатель HOMA-IR (индекс инсулинорезистентности), снижал уровень андрогенов и повышал частоту овуляции. При приёме в дозировке 1 200–1 800 мг в день NAC может стать полезным дополнением к инозитолу для комплексного контроля инсулинорезистентности при СПКЯ.

Омега-3 жирные кислоты

ЭПК и ДГК из рыбьего жира снижают уровень триглицеридов (часто повышенный при СПКЯ), уменьшают воспаление и умеренно повышают чувствительность к инсулину. Они также способствуют регулярности менструального цикла и необходимы для развития мозга на ранних сроках беременности — веская причина продолжать их приём во время планирования зачатия.

Добавка для женской фертильности Conceive Plus содержит мио-инозитол, L-метилфолат, витамин D3 и важнейшие минералы в дозировках, обоснованных клиническими данными, что делает её идеальной базовой добавкой для женщин с СПКЯ, планирующих беременность. Узнайте больше о поддержке фертильности при СПКЯ с Conceive Plus.

Медицинские методы лечения бесплодия, связанного с СПКЯ

Для женщин, у которых не наступает овуляция при изменении образа жизни и приёме добавок, доступны медицинские методы лечения:

Летрозол (ингибитор ароматазы): в настоящее время препарат первой линии для стимуляции овуляции при СПКЯ. Крупное РКИ, финансируемое NICHD, показало, что летрозол обеспечивает более высокую частоту живорождения (27,5% против 19,1%) и более высокую частоту овуляции, чем кломифен, при более низкой частоте многоплодной беременности. Он временно блокирует выработку эстрогена, из-за чего повышается уровень ФСГ, стимулирующего развитие фолликулов.

Цитрат кломифена: ранее был стандартным препаратом для стимуляции овуляции, но теперь летрозол применяется раньше. Блокирует рецепторы эстрогена, повышая уровень ФСГ. По-прежнему широко применяется и эффективен; резистентность (отсутствие овуляции на фоне приёма кломифена) наблюдается примерно у 25% женщин.

Метформин: препарат, повышающий чувствительность к инсулину и увеличивающий частоту овуляций у женщин с СПКЯ и инсулинорезистентностью. Часто применяется вместе с летрозолом или кломифеном для повышения эффективности лечения. Вначале побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть выраженными.

ЭКО с IVM: для женщин, у которых стимуляция овуляции не даёт результата. Созревание яйцеклеток in vitro (IVM) — дозревание незрелых яйцеклеток в лаборатории — особенно подходит пациенткам с СПКЯ, поскольку снижает риск СГЯ благодаря минимальной стимуляции.

Отслеживание овуляции при СПКЯ

Стандартный календарный расчёт фертильного окна ненадёжен для женщин с СПКЯ. Альтернативные способы отслеживания:

• Тесты на овуляцию с осторожностью: у женщин с СПКЯ уровень ЛГ часто постоянно повышен, что может приводить к ложноположительным результатам. Более надёжными могут быть усовершенствованные тесты, отслеживающие всю кривую ЛГ, а не только наличие или отсутствие пика. Рассмотрите Mira или Clearblue Advanced.
• Отслеживание БТ: помогает подтвердить, произошла ли овуляция (по повышению температуры после неё), даже если продолжительность цикла сильно меняется.
• УЗИ-мониторинг: золотой стандарт при СПКЯ — врач может отслеживать рост фолликулов и вызвать овуляцию с помощью ХГЧ, когда доминантный фолликул достигает 18–20 мм. Обычно этот метод применяют во время циклов со стимуляцией.
• Анализ крови на прогестерон: анализ на прогестерон на 21-й день цикла (или через 7 дней после предполагаемой овуляции) подтверждает, произошла ли овуляция. Это особенно важно для женщин с СПКЯ, у которых могут наблюдаться всплески ЛГ без выхода яйцеклетки из яичника.

СПКЯ и фертильность: реальные цифры и реалистичные ожидания

СПКЯ — наиболее поддающаяся лечению причина бесплодия. Результаты исследований действительно обнадёживают:

• Только за счёт изменения образа жизни 30–50% женщин с СПКЯ и избыточным весом восстанавливают овуляцию и беременеют естественным путём
• При приёме летрозола кумулятивная частота рождения живого ребёнка после 5 циклов достигает 30–40%
• У женщин с СПКЯ, проходящих ЭКО, показатели рождения живого ребёнка сопоставимы с показателями у женщин того же возраста без СПКЯ или выше (за одну процедуру забора яйцеклеток у них получают больше яйцеклеток), однако риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) выше
• Общая фертильность: исследования показывают, что за весь репродуктивный период общее число беременностей и детей у женщин с СПКЯ существенно не отличается от показателей женщин без СПКЯ — просто на зачатие часто уходит больше времени и требуется более целенаправленный подход

Часто задаваемые вопросы: СПКЯ и фертильность у женщин в Гонконге

Можно ли забеременеть естественным путём при СПКЯ?

Да — многие женщины с СПКЯ беременеют естественным путём, особенно при лёгких симптомах или если корректируют основную проблему — инсулинорезистентность — с помощью изменения образа жизни. Главное — выяснить, происходит ли у вас овуляция, а если нет — вместе с врачом восстановить или стимулировать её.

Как понять, что у меня овуляция при СПКЯ?

Регулярные менструации (с интервалом 25–35 дней) указывают на то, что овуляция происходит, хотя это не гарантировано. Анализ сывороточного прогестерона на 21-й день цикла — наиболее надёжный неинвазивный способ подтвердить овуляцию. График базальной температуры также может показать повышение температуры после овуляции. Тесты на овуляцию (OPK) при СПКЯ могут вводить в заблуждение из-за постоянно повышенного уровня ЛГ.

Действительно ли мио-инозитол помогает повысить фертильность при СПКЯ?

Доказательства убедительны. Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования показывают, что мио-инозитол восстанавливает овуляцию у 60–70% женщин с СПКЯ, у которых она отсутствовала, улучшает показатели андрогенов и снижает избыточную секрецию ЛГ, а также повышает качество яйцеклеток в циклах ЭКО. Он безопасен, хорошо переносится и всё чаще рекомендуется репродуктивными эндокринологами в качестве добавки первой линии.

Сколько времени нужно, чтобы изменение образа жизни улучшило овуляцию при СПКЯ?

У женщин с СПКЯ и избыточным весом даже снижение массы тела на 5–10% может восстановить овуляцию в течение 2–3 месяцев. Изменение питания и физические упражнения заметно повышают чувствительность к инсулину уже через 4–8 недель, а положительное влияние на гормональный фон и овуляцию проявляется в течение следующих 2–3 месяцев.

Стоит ли спросить врача о летрозоле?

Если вы пытаетесь забеременеть уже 6 месяцев или дольше, точно отслеживая цикл (или 3–6 месяцев, если вам 35 лет или больше), и у вас регулярно не происходит овуляция, да — обсудите стимуляцию овуляции с гинекологом или репродуктивным эндокринологом. Летрозол — препарат первой линии с отличными данными по безопасности и эффективности.

Передаётся ли СПКЯ по наследству?

Наследственность играет значительную роль — СПКЯ часто встречается в семьях. У близких родственниц женщин с СПКЯ риск развития этого синдрома в 2–5 раз выше. Однако факторы окружающей среды (питание, уровень физической активности, стресс) существенно влияют на тяжесть проявлений синдрома.

Может ли СПКЯ пройти?

Симптомы СПКЯ часто значительно ослабевают благодаря изменению образа жизни (снижению веса, диете с низким гликемическим индексом, физическим упражнениям). Показатели гормонов (уровень андрогенов, соотношение ЛГ/ФСГ) могут нормализоваться. После менопаузы нарушения овуляции уже не актуальны, хотя нарушения обмена веществ (инсулинорезистентность) могут сохраняться. Формально СПКЯ — пожизненное состояние, однако его влияние на фертильность и качество жизни можно существенно уменьшить.

Безопасно ли использовать лубрикант Conceive Plus при СПКЯ?

Да — лубрикант для зачатия Conceive Plus безопасен для всех женщин, планирующих беременность, в том числе для женщин с СПКЯ. Он особенно полезен в периовуляторный период, когда достаточное увлажнение делает половой акт комфортнее. Он не влияет на тесты на овуляцию (OPK), измерение базальной температуры (BBT) или прием препаратов от СПКЯ.